■ 取材・執筆申込書

※選択項目については、 [　]　内に○をご記入ください。
例： [○] 男　／　[　] 女　

□ 依頼種別：
[　] 取材　[　] 執筆

□ 掲載メディア媒体：
[　] 雑誌 → 名称 [　　　　　　　　　　　]
[　] 新聞 → 名称 [　　　　　　　　　　　]
[　] TV・ラジオ → 名称 [　　　　　　　　　　　]
[　] その他 → 名称 [　　　　　　　　　　　]

□ 氏　名：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ ふりがな：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ 性　別：
[　] 男　／　[　] 女　

□ 生年月日：
[　　　　] 年　[　　] 月　[　　]日
※西暦でご記入ください。

□ 勤務先名：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ 所属部署：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ 所属科：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
※医師の場合のみ

□ 勤務先住所：
 [〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ 勤務先電話番号：
 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

□ 勤務先FAX番号：
 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
 
□ メールアドレス：
[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

 
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アンケートにご協力下さい。

Q. 米井嘉一をどちらでお知りになられましたか？
[　] 新聞　　[　] 雑誌　　[　] 日本抗加齢医学会・協会
[　] 「抗加齢医学」、「アンチエイジング」のキーワードでネット検索して
[　] その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 

Q. 米井抗加齢研究所webをどちらでお知りになられましたか？
Q. 米井嘉一をどちらでお知りになられましたか？
[　] 新聞　　[　] 雑誌　　[　] 日本抗加齢医学会・協会
[　] 「抗加齢医学」、「アンチエイジング」のキーワードでネット検索して
[　] その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ）
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米井抗加齢研究所
〒108-0023
東京都港区芝浦2-8-14　第2AKビル4F
TEL: 03-5730-2071 　FAX: 03-5730-1447 　
受付時間：土日祝日を除く10：00〜18：00
URL: http://www.yonei-labo.com
E-Mail: webmaster@yonei-labo.com　
担当：高橋
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