■ 取材・執筆申込書		
		
※選択項目については、 [　]　内に○をご記入ください。		
例： [○] 男　／　[　] 女　		
		
□ ご依頼種別：		
 [　] 取材　[　] 執筆		
		
□ ご依頼内容：		
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□ 原稿料：		
 [　] あり　[　] なし		
		
□ 掲載メディア媒体：		
 [　] 雑誌       → 名称 [　　　　　　　　　　　]		
 [　] 新聞       → 名称 [　　　　　　　　　　　]		
 [　] TV・ラジオ → 名称 [　　　　　　　　　　　]		
 [　] その他     → 名称 [　　　　　　　　　　　]		
		
□ お名前：		
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□ ふりがな：		
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□ 貴社（院）名：		
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□ 貴部署（科）名：		
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□ 住所：		
 [〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]		
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□ 連絡先電話番号：		
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□ FAX番号：		
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□ メールアドレス：		
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アンケートにご協力下さい。		
		
Q1. 米井嘉一をどちらでお知りになられましたか？		
[　] 新聞　　[　] 雑誌　　[　] 日本抗加齢医学会・協会		
[　] 「抗加齢医学」、「アンチエイジング」のキーワードでネット検索して		
[　] その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 		
		
Q2. 米井抗加齢研究室webをどちらでお知りになられましたか？		
[　] 新聞　　[　] 雑誌　　[　] 日本抗加齢医学会・協会		
[　] 「抗加齢医学」、「アンチエイジング」のキーワードでネット検索して		
[　] その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 		
		
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同志社大学大学院　生命医科学研究科		
                 アンチエイジングリサーチセンター  		
【東京秘書室】		
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-21		
　　　　ちよだプラットフォームスクウェアCNｰ309 		
  TEL : 03-5577-1053　FAX : 03-5577-1011		
  E-Mail   : webmaster@yonei-labo.com　		
  受付時間 : 土日祝日を除く10：00〜18：00		
  担当     : 永本		
  URL      : http://www.yonei-labo.com		
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